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一、多事之秋，生命难以承受之重

患者女性，58岁，因突发意识不清，左侧肢体活动障碍2 h人院。患者人院前2 h在穿衣过程中突发意识不清，呼之不应，面色苍白，全身出冷汗，无肢体抽搐。无大小便失禁，立即平卧，约半小时后由紧急救护车送至我院，急诊过程中意识有所好转，但不能言语并出现左侧肢体活动障碍。既往有子宫肌瘤行手术切除史。否认高血压、糖尿病、心脏病等其他病史。病前2周因与家人生气后进食很少，并诉有阵发性腹痛。

入院体检：体温36.7℃，脉搏70次／min，呼吸20次／min，血压137／72 mmHg(1mm Hg=0.133 kPa)，意识模糊，呼之偶有反应，无应答，体榆部分配合，格拉斯哥昏迷评分(GCS)8分；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动不配合，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌张力低，疼痛刺激下左侧肢体未见活动，右侧肢体可见自主活动，双膝腱反射(+)，左侧巴氏征(+)。双肺呼吸音清，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛。

  实验室检查：查血常规示白细胞11.6×109／L，血小板86×109／L，凝血酶原时间(PT)：15.5 s(正常10.7～14.0 s)，活化部分凝血活酶时间22 s(正常24.5—35.0 s)，国际标准化比值(INR)：1.28(正常0．85—1.15)，纤维蛋白原：1．86 g／L(正常2.00—4.00 g／L)，D一二聚体：4．69 mg／L(正常〈0.50 mg／L)。血糖、肾功能、电解质、血淀粉酶正常。心电图示窦性心律，T波改变(V5V6)。头CT示左顶叶片状低密度灶，左侧基底节区可疑低密度灶。考虑急性脑梗死(栓塞性？)，血小板减少待查(血栓栓塞性血小板减少症？)。

二、一经诊断，治疗按部就班

给予尤瑞克林、依达拉奉改善脑部血液供应、脑保护治疗。第2天查头MRl：右侧大脑半球大范围新鲜梗死灶，左侧大脑半球、双侧小脑散在多发小片新鲜脑梗死。MRA：右侧大脑中动脉中断，远端分支无显示，左侧大脑后动脉狭窄可能(图1)。颈部血管超声示双侧颈动脉粥样硬化，双侧椎动脉未见明显异常。心脏超声：主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，支持脑梗死(多发性)诊断。 三、病因难觅，事件接二连三

继续给予以上治疗并积极寻找病因。住院期间血小板从86×109／L降至40×109／L．红细胞从4．47×10／L降至2．96×10／L．血红蛋白从118 g／L降至91 g／L，纤维蛋白原从1．86 g／L降至0.48g/L，D一二聚体从4．69 mg／L升至9.94 mg／L，PT、INR逐渐延长；并出现大便潜血实验阳性．尿潜血(+++)；腹部超声示脾脏、双侧肾脏低密度灶；血CA125明显升高.

诊断多发性(双侧大脑半球、左丘脑、双侧小脑半球)脑梗死，脾脏梗死，两肾梗死.DIC?

四、釜底抽薪，看谁是梗死来袭的幕后推手？

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